Роль фельдшера в лечении ХОБЛ

1.2. Клиническая картина и осложнения хронической обструктивной болезни легких

ХОБЛ – это заболевание, обычно развивающееся после 40 лет. Типичный пациент с ХОБЛ – курильщик в возрасте 45-50 лет, который часто жалуется на одышку при нагрузке. Клиническая картина характеризуется длительным прогрессированием заболевания без явных клинических симптомов. Первым симптомом пациента является кашель, обычно сопровождающийся отхождением мокроты и одышкой. Эти симптомы наиболее заметны по утрам. Частые простуды возникают в холодное время года. Это клиническое проявление начала заболевания, которое врачи расценивают как проявление бронхита у курильщиков и редко диагностируют ХОБЛ на этой стадии.
Хронический кашель обычно является первым симптомом ХОБЛ, но пациенты часто недооценивают его как ожидаемое следствие курения и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды. Пациент обычно отхаркивает небольшое количество густой мокроты. Усиление кашля и мокроты чаще всего происходит во время инфекционных обострений в зимний период.
Одышка – самый важный симптом ХОБЛ. Она часто является причиной обращения пациентов за медицинской помощью и основной причиной ограничения их трудовой деятельности. Влияние одышки на здоровье можно оценить с помощью опросника Британского медицинского совета (MRC). Вначале одышка появляется при относительно высокой физической активности, например при беге по ровной поверхности или подъеме по лестнице. По мере прогрессирования заболевания одышка усугубляется, ограничивая даже повседневную деятельность, а позже и отдых, вынуждая пациента жить дома. Кроме того, одышка по шкале MRC является чувствительным инструментом для прогнозирования выживаемости пациентов с ХОБЛ.
При описании клинических проявлений ХОБЛ необходимо учитывать такие особенности заболевания, как субклиническое начало, отсутствие специфических симптомов и стабильное прогрессирование болезни. Тяжесть симптомов зависит от стадии течения заболевания (стабильной или с обострением). Стабильная стадия определяется как состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания может быть выявлено только при динамическом наблюдении за пациентом в течение длительного периода времени (6-12 месяцев).
На клинические проявления в основном влияют обострения заболевания – периодическое ухудшение симптомов (продолжительностью не менее 2-3 дней) и усиление интенсивности симптомов. Во время обострения нарастает выраженность гиперинфляции, что сопровождается снижением экспираторного потока и усилением одышки. Обычно это сопровождается появлением или усугублением дистанционных хрипов, чувством сдавленности в груди и снижением толерантности к физической нагрузке.
Кроме того, усиливается интенсивность кашля, изменяется объем мокроты, ее цвет и вязкость (увеличение или резкое снижение). Одновременно ухудшается функция дыхания и показатели газов крови: может возникать гипоксемия и даже гиперкапния, снижаются показатели спирометрии (например, ОФВ1). Течение ХОБЛ чередуется с периодами стабилизации и обострений, которые варьируются у разных пациентов.
Клиническая картина ХОБЛ тесно связана с фенотипом заболевания, который определяет клинические особенности. В течение многих лет пациентов разделяли на эмфизематозный и бронхитический фенотипы. Бронхитический тип характеризуется преимущественно бронхолитическими симптомами (кашель, мокрота). В этом случае эмфизема менее выражена. С другой стороны, при эмфизематозном типе эмфизема является основным патологическим изменением, а одышка выражена сильнее, чем кашель. Однако, в клинической практике редко встречаются «чистые» типы ХОБЛ эмфизематозного и бронхитического типа, в основном, имеются признаки обоих типов в разной степени. (табл.1)
Таблица 1 – Клинико-лабораторные признаки двух основных фенотипов ХОБЛ
Признаки Преимущественно эмфизематозный тип («розовый пыхтельщик») Преимущественно бронхитический тип («синий отечник»)
Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60 Около 50
Особенности внешнего вида Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности–холодные Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые
Преобладающий симптом Одышка Кашель
Мокрота Скудная – чаще слизистая Обильная – чаще слизисто-гнойная
Бронхиальная инфекция Нечасто Часто
Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто
Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца

Если не удается выделить преобладание одного из фенотипов, его следует обозначать как смешанный фенотип. В клинической практике часто встречаются пациенты со смешанным фенотипом; хорошо известно, что у пациентов с ХОБЛ развивается ряд внелегочных проявлений в результате системного воздействия специфического для ХОБЛ хронического воспаления. Первым из них является периферическая дисфункция скелетных мышц, которая в значительной степени способствует нарушению толерантности к физической нагрузке. Хроническое персистирующее воспаление играет важную роль в развитии повреждения эндотелия сосудов и атеросклероза у пациентов с ХОБЛ, что, в свою очередь, приводит к повышению риска сердечно-сосудистых заболеваний и смерти у пациентов с ХОБЛ.
Осложнения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) могут значительно ухудшать состояние пациента, приводя к снижению качества жизни и увеличению риска смертности. Развитие осложнений связано с прогрессированием воспалительных процессов в дыхательных путях, ухудшением вентиляционной функции легких и вовлечением в патологический процесс других органов и систем. К наиболее распространенным осложнениям ХОБЛ относятся:
1. Острая и хроническая дыхательная недостаточность – развивается из-за прогрессирующего нарушения вентиляции легких, что приводит к гипоксии (недостатку кислорода) и гиперкапнии (накоплению углекислого газа в крови). В острой форме это состояние требует неотложной медицинской помощи, включая кислородную терапию или искусственную вентиляцию легких.
2. Легочная гипертензия – повышение давления в сосудах малого круга кровообращения из-за хронической гипоксии и вазоконстрикции легочных артерий. Это осложнение усиливает нагрузку на сердце и способствует развитию сердечной недостаточности.
3. Хроническое легочное сердце – увеличение и гипертрофия правых отделов сердца вследствие стойкой легочной гипертензии. Проявляется одышкой, отеками, синюшностью кожи, повышенной утомляемостью и снижением переносимости физических нагрузок.
4. Сердечная недостаточность – возникает на фоне хронического легочного сердца и перегрузки сердца из-за нарушенной оксигенации крови. У пациентов появляются выраженные отеки, одышка даже в покое, снижение работоспособности.
5. Пневмоторакс – разрыв эмфизематозных альвеол приводит к попаданию воздуха в плевральную полость, что вызывает коллапс легкого и резкое ухудшение дыхательной функции. Это состояние требует срочной медицинской помощи.
6. Респираторные инфекции (пневмония, бронхит) – пациенты с ХОБЛ подвержены частым инфекционным заболеваниям дыхательных путей, так как их легкие ослаблены хроническим воспалением. Инфекции могут вызывать обострение болезни, ухудшение функции легких и повышенный риск госпитализации.
7. Кахексия (истощение) – в поздних стадиях ХОБЛ из-за постоянной работы дыхательных мышц и недостатка кислорода развивается потеря массы тела и мышечной ткани. Это ухудшает общее состояние пациента и снижает сопротивляемость организма к инфекциям.
8. Депрессия и тревожные расстройства – психологические осложнения связаны с хроническим заболеванием, ограничением физической активности и страхом удушья. Это снижает мотивацию пациента к лечению и самообслуживанию, ухудшая прогноз заболевания.
Все эти осложнения требуют своевременной диагностики, профилактики и коррекции лечения. Фельдшер играет ключевую роль в мониторинге состояния пациентов, обучении их методам контроля заболевания и оказании первой помощи при острых состояниях.

ГЛАВА 2. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
2.1. Диагностика хронической обструктивной болезни легких

Своевременная диагностика очень важна для проведения лечения на ранних этапах с целью профилактики развития осложнений и прогрессирования заболевания. Диагноз ХОБЛ следует предполагать у всех пациентов с кашлем, мокротой, одышкой и факторами риска ХОБЛ. Для установления диагноза учитываются клинические данные (основные жалобы, анамнез и физикальное обследование).
Физикальное обследование может выявить симптомы, характерные для длительного бронхоэктаза: «часовые стекла» или «барабанные палочки» (деформация пальцев), тахипноэ и одышка, изменение формы грудной клетки (бочкообразная при эмфиземе), снижение подвижности грудной клетки при дыхании, а при дыхательной недостаточности – втяжение межреберных промежутков, коробочный перкуторный звук, ослабление везикулярного дыхания, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе (глубокий вдох с последующим быстрым выдохом). Сердечные шумы могут быть приглушены. На поздних стадиях могут появиться диффузный цианоз, выраженная одышка и периферические отеки. Для удобства заболевание можно разделить на два клинических типа: эмфизематозный тип и бронхитический. Однако в реальной медицинской практике чаще встречаются случаи смешанного типа.
Важнейшей частью диагностики ХОБЛ является исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Оно необходимо не только для подтверждения диагноза, но и для определения тяжести заболевания, разработки индивидуального плана лечения, определения эффективности лечения, уточнения прогноза течения заболевания и оценки трудоспособности. Процентное соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ наиболее часто используется в лечебной тактике. Снижение объема форсированного выдоха за первую секунду до 70% от форсированной жизненной емкости легких ОФВ1/ФЖЕЛ является ранним признаком ограничения воздушного потока, даже если ОФВ1 составляет >80% от истинного значения.
Низкая пиковая скорость потока воздуха на выдохе, которая незначительно изменяется при использовании бронхолитиков, также является признаком ХОБЛ. Спирометрия повторяется при ухудшении клинических проявлений. ХОБЛ определяется как хроническая, если обструкция возникает более трех раз в год (без учета лечения).
Мониторинг ОФВ1 является важным методом подтверждения диагноза; Спиреометрическое измерение показателя ОФВ1 повторяется в течение нескольких лет. Нормальное ежегодное снижение ОФВ1 у людей зрелого возраста составляет около 30 мл; ежегодное снижение более чем на 50 мл характерно для пациентов с ХОБЛ.
Бронхолитический тест является начальным тестом для определения максимального ОФВ1, определения стадии и тяжести ХОБЛ, исключения бронхиальной астмы (при положительном результате), выбора объема лечения, оценки эффективности лечения и прогнозирования течения заболевания. Важным моментом является дифференциальная диагностика ХОБЛ с сопутствующими заболеваниями, проявляющиеся синдромом бронхиальной обструкции. К таковым относится бронхиальная астма. Основное различие при диагностике заключается в том, что бронхиальная обструкция, характерная для бронхиальной астмы, является обратимой: у людей с диагнозом ХОБЛ при применении бронхолитиков было обнаружено увеличение ОФВ1 менее чем на 12% от исходного уровня (или менее 200 мл), тогда как у пациентов с бронхиальной астмой это увеличение обычно составляет 15% и более. [2]
Рентген грудной клетки имеет лишь вспомогательное значение, так как изменения возникают только на поздних стадиях заболевания. Эхокардиограмма может показать характерные изменения при правожелудочковой недостаточности. Эхо-КГ необходима для выявления симптомов легочной гипертензии и изменений в правых отделах сердца.
ОАК может использоваться для оценки уровня гемоглобина и гематокрита (который может быть повышен из-за эритроцитоза).